Κοιλιοκάκη, προβιοτικά και χορτοφαγία: όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε

Από την παρουσίαση της Διαιτολόγου-Διατροφολόγου με εξειδίκευση στα αυτοάνοσα, Δέσποινας Μαρσέλου, στο 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Διατροφής & Διαιτολογίας & το 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Κλινικής Διατροφής & Μεταβολισμού, που πραγματοποιήθηκε 24-26 Νοεμβρίου στο «ΘΕΑΤΡΟΝ» Κέντρο Πολιτισμού «Ελληνικός Κόσμος» στην Αθήνα.

Τι είναι κοιλιοκάκη
Κοιλιοκάκη ορίζεται μία αυτοάνοση εντεροπάθεια, η οποία εκδηλώνεται σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα έπειτα από έκθεση του εντερικού βλεννογόνου στη γλουτένη, σε συνδυασμό με την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων. Τα κλινικά συμπτώματά της χωρίζονται σε κατηγορίες, ενώ αποτελεί μια ασθένεια που επηρεάζει παιδιά, εφήβους και ενήλικες. Η κλινική της εικόνα, μετά από ενδοσκόπηση του λεπτού εντέρου, παρουσιάζεται με πλάτυνση των κρυπτών των πτυχών και ατροφία των λαχνών του εντέρου.

Η κοιλιοκάκη στην Ελλάδα
Είναι σύνηθες, η επιδημιολογία της νόσου να εμφανίζεται ως παγόβουνο γιατί τα περισσότερα περιστατικά κοιλιοκάκης είναι αδιάγνωστα. Για τη χώρα μας δεν υπάρχουν επαρκή και ακριβή επιδημιολογικά δεδομένα για τον επιπολασμό της νόσου. Παρ’ όλα αυτά υπάρχουν έμμεσα δεδομένα από τους παρακολουθούμενους ασθενείς, από την Ελληνική Εταιρία Κοιλιοκάκης τα οποία μας λένε ότι περίπου 1/1000 έχει κοιλιοκάκη στην Ελλάδα, με υπολόγιζομενη επίπτωση 1/200-300.

Τι την προκαλεί
Η κοιλιοκάκη είναι μια κληρονομούμενη νόσος. Η ανάπτυξή της σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό (90-95% των περιπτώσεων) με τον HLD DQw2 αλλότυπο στο χρωμόσωμα 6. Βέβαια, περιβαλλοντικοί παράγοντες συμμετέχουν επίσης στην ανάπτυξη της νόσου. Ο σημαντικότερος περιβαλλοντικός παράγοντας που συμβάλλει στην ανάπτυξη της κοιλιοκάκης σε άτομα με προδιάθεση είναι η γλουτένη, μια πρωτεΐνη που αποτελεί συστατικό πολλών δημητριακών.

Η γλουτένη διασπάται από ένζυμα του εντερικού αυλού σε αμινοξέα και πεπτίδια. Tο ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς οργανισμού αντιδρά με το μικρο-ιστό του εντερικού βλεννογόνου δημιουργώντας φλεγμονή, που προκαλείται από την γλοιαδίνη που προέρχεται από την πέψη της γλουτένης και αποτελεί την προλαμίνη του σταριού. Το πεπτίδιο της γλοιαδίνης προκαλεί αλλαγές στο επιθήλιο του εντέρου, με τη διαμεσολάβηση της φυσικής ανοσίας του ανοσοποιητικού συστήματος, και στη βλεννογόνια κυτταρική μεμβράνη, μέσω της προσαρμογής του ανοσοποιητικού συστήματος με την ειδική ανοσία. Έτσι, παράγονται ενδοθηλιακά Τ-λεμφοκύτταρα, που στοχεύουν ειδικά εναντίον της πρωτεΐνης-γλοιαδίνης. Τα Τ-λεμφοκύτταρα σπεύδουν στην περιοχή, μετά από ενεργοποίηση από τα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα Κατόπιν, ενεργοποιούνται τα Β-λεμφοκύτταρα του οργανισμού, για να παράγουν αυτο-αντισώματα. Ο στόχος αυτών των αυτο-αντισωμάτων είναι το ένζυμο ιστική διαγλουταμινάση που φαίνεται να παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στην παθογένεια της κοιλιοκάκης. Το αποτέλεσμα είναι η ατροφία των εντερικών λαχνών, που επηρεάζει αρνητικά την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών, επειδή οι εντερικές λάχνες είναι υπεύθυνες για την απορρόφησή τους.

Η σημασία του μικροβιώματος του εντέρου
Tο μικροβίωμα του εντέρου έχει συνδεθεί  τα τελευταία χρόνια με μεταβολικές παθήσεις, λειτουργικές γαστροεντερικές παθήσεις και αυτοάνοσα. Τι ακριβώς είναι;

Στον γαστρεντερικό σωλήνα αποικούν διάφοροι μικροοργανισμοί, οι οποίοι τελικά διαμορφώνουν την εντερική μικροβιακή χλωρίδα. Η εντερική χλωρίδα θα μπορούσε να περιγραφεί ως ένα μικροβιακό όργανο, μείζονος σημασίας για την ομοιόσταση του οργανισμού, εξαιτίας της συμμετοχής του σε πολλαπλές και διαφορετικές λειτουργιές όπως η πέψη, η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών, η αποβολή των άχρηστων ουσιών και η φυσική ανοσία.

Ο εντερικός αυλός είναι αποστειρωμένος κατά τη γέννηση και στη συνέχεια αποικίζεται με βακτήρια από τη μητέρα και το περιβάλλον. Η μικροβιακή εντερική χλωρίδα αποτελείται από 500-1000 είδη μικροοργανισμών, κυρίως αναερόβια βακτήρια (Cani et al., 2007). Η πολυπλοκότητα της χλωρίδας του εντέρου αυξάνεται κατά την παιδική ηλικία και σε ενήλικες τα βακτηριακά γονίδια μπορεί να είναι και 150 φορές περισσότερα από όσα περιέχονται στο ανθρώπινο γονιδίωμα.

Εδώ να σημειώσουμε ότι υπάρχουν 4 φύλα βακτηρίων: τα Bacteroidetes (23%), τα Firmicutes (64%), τα Actinobacteria (3%) και τα Proteobacteria.

Αρκετοί είναι οι παράγοντες που θεωρούνται ότι αλληλεπιδρούν με την εντερική χλωρίδα και τελικά την διαφοροποιούν από άνθρωπο σε άνθρωπο. Οι κυριότεροι περιλαμβάνουν την ηλικία, το περιβάλλον, τις διαιτητικές συνήθειες, το γενετικό υπόβαθρο, την καταγωγή, τη χρήση αντιβιοτικών, πρεβιοτικών ή προβιοτικών, την έκθεση σε ποικιλλία μικροβίων και τις χειρουργικές επεμβάσεις. Η αρχική εντερική βρεφική χλωρίδα συνήθως κυριαρχείται απο Bifidocteria, ενώ πιστεύεται ότι μετά την ηλικία των δύο ετών μοιάζει πολύ με εκείνη του ενήλικα.

Σε έρευνες με νεογνά, έχει δειχθεί ότι όσα τελειόμηνα βρέφη γεννήθηκαν με φυσιολογικό τοκετό και θήλασαν αποκλειστικά, παρουσίασαν την πιο «ευεργετική» μικροβιακή εντερική χλωρίδα, που χαρακτηρίζεται από υψηλό αριθμό Bifidobacteria και μειωμένες συγκεντρώσεις σε E.coli και C.difficile.

Σχετικά με την κοιλιοκάκη και τα προβιοτικά, κάποια στελέχη φαίνεται να αποδομούν τη γλοιαδίνη, κάτι που οδηγεί σε λιγότερη τοξικότητα της γλουτένης και ενισχύουν την ανοσία προάγοντας κυτοκίνες με αντιφλεγμονώδη δράση.

Περισσότερες έρευνες, όμως, είναι απαραίτητες ως προς τη δράση τους και το χρόνο χορήγησής τους, ενώ πρέπει να γίνεται εξατομίκευση και χορήγηση προβιοτικών ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς.

Τι είναι η δυσβίωση
Αλλοιώσεις στην σύσταση της μικροβιακής εντερικής χλωρίδας, που συνήθως συνοδεύονται από υπερανάπτυξη παθογόνων μικροοργανισμών, σε συνδυασμό με σημαντική απώλεια στην ποικιλομορφία των ειδών ή των λειτουργιών που επιτελούν, και παράλληλα φλεγμονώδη απόκριση του ξενιστή, τελικά συμβάλλουν στην εμφάνιση ασθενειών.

Η κατάσταση dysbiosis έχει συσχετιστεί με ανισορροπία μεταξύ των Τ-βοηθητικών κυττάρων (Th1, Th2 και Th17), που μεσολαβούν σε περίπτωση φλεγμονής, και των αντιφλεγμονωδών Treg κυττάρων.

Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη παρουσιάζουν μικρό αριθμό Bifidobacterium  και γενικά gram positive bacteria, μεγαλύτερο αριθμό E.coli, B fragilis, Gram negative baCteria όπως και μικρότερη παραγωγή λιπαρών οξέων μέσης αλύσου. Το μικροβίωμα του εντέρου δε έρχεται σε πλήρη αποκατάσταση, ακόμα και ύστερα από 3-4 χρόνια αποχής από γλουτένη, ενώ οι επιστήμονες ερευνούν και άλλους τύπους διατροφής που μπορούν να βοηθήσουν, όπως τη χορτοφαγία συνδυαστικά με αποχή από γλουτένη ή και χορήγηση προβιοτικών.

Μικροβιακή χλωρίδα και χορτοφαγία
Από έρευνες που συνδέουν το μικροβίωμα του εντέρου και τη χορτοφαγία/απόλυτη χορτοφαγία προκύπτει θετική συσχέτιση με το εντερικό μικροβίωμα μιας και οι υψηλές φυτικές ίνες και η ποικιλία σε φυτικούς πολυσακχαρίτες μειώνουν τη φλεγμονή προάγοντας κυτταρική ανοσία. Ταυτόχρονα, οδηγούν σε αύξηση παραγωγής λιπαρών οξέων μικρής αλύσου από μικρόβια, κάτι που συμβάλλει σε μικρότερο Ph κοπράνων και άρα περισσότερα «καλά βακτήρια» (π.χ. Bifidobacterium), με  λιγότερα παθογόνα βακτήρια όπως E.coli.

Χρειάζεται, βέβαια, να  πραγματοποιηθούν περισσότερες μακροχρόνιες μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό συμμετεχόντων, καθώς και μελέτες με άτομα που ακολουθούν δυτικοευρωπαϊκή διατροφή ή και μεσογειακή διατροφή και στρέφονται στη χορτοφαγία και αντίστροφα. Αναγκαία είναι και η ακριβής σύσταση της διατροφής τους.

Χορτοφαγία και κοιλιοκάκη: είναι εφικτό;
Ναι, εφόσον μιλάμε για μια καλώς δομημένη διατροφή και εξατομικεύεται ανάλογα με τον ασθενή από εξειδικευμένο διαιτολόγο, κάτι που είναι και θέση του συλλόγου κοιλιοκάκης. Αυτό που αποτελεί, επίσης, άμεση ανάγκη είναι να αυξηθούν οι φυτικές ίνες (και από ψευδοδημητριακά) μόλις αποκατασταθούν οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις, οι οποίες είναι πιθανό να προκύψουν κατά τη μετάβαση στη χορτοφαγία.

Στο πλαίσιο του συνεδρίου, η κ. Ελπίδα Γαλανοπούλου, από το διοικητικό συμβούλιο της Ελληνικής Εταιρίας Κοιλιοκάκης, σε συνεργασία με τη Δέσποινα Μαρσέλου παρουσίασε το νέο πρότζεκτ «Τρώγοντας έξω», όπου οι ασθενείς με κοιλιοκάκη θα μπορούν να φάνε στα αγαπημένα τους εστιατόρια με ασφάλεια.

References

1.De fillipo et al 2010 Impact of diet in shaping gut microbiota
revealed by a comparative study in children from Europe and rural Africa. Proc Natl Acad Sci USA

2.Mulder et al 2009.Environmentally-acquired bacteria influence microbial diversity and natural innate immune responses  at gut
surfaces. BMC Biol

3. Sekirov et al 2010.Gut microbiota in health and Disease. Physiol Rev

4. Wu et al 2011. Linking long-term dietary patterns with gut microbial enterotypes. Science.

5.Laparra et al. 2012. Bifidobacterium longum CECT 7347 modulates immune responses in a gliadin-induced enteropathy animal model.

6. D’Arienzo et al 2011. Immunomodulatory effects of Lactobacillus casei administration in a mouse model of gliadin-sensitive enteropathy. Scand. J. Immunol.

7.De Angelis Silano M, De Vincenzi M, Losito I, Gobbetti M. 2006. VSL#3 probiotic preparation has the capacity to hydrolyze gliadin polypeptides responsiblefor celiac sprue. Biochim. Biophys. Acta

8.Vanderpool Yan  and Polk DB. 2008. Mechanisms of probiotic action:implications for therapeutic applications in inflammatory bowel diseases. Inflamm. Bowel Dis.

9.Nadal et al 2017.Imbalance in the composition of the duodenal microbiota of children with coeliac disease. J. Med. Microbiol.

10.Xu and Gordon.2004 Honor thy symbionts. Procl. Natl Acad Sc.

11.Reid 2004. When microbe meets human. Clin Infecct Did
Wacklin P, et al. The duodenal microbiota composition of adult celiac disease patients is associated with the clinical manifestation of the disease. Inflamm. Bowel Dis. 2013

12.Di Cagno R, et al. Duodenal and faecal microbiota of celiac children: molecular, phenotype and metabolome characterization.

13.BMC Microbiol. 2011Collado et al, Specific duodenal and faecal bacterial groups associated with paediatric coeliac disease. J clinic pathology 2009

14 Palma et al.2012 Influence of milk-feeding type and genetic risk of developing coeliac disease on intestinal microbiota of infants: the PROFICEL study.

15.Mazmanian,Tzianabos and Kasper 2005.An immunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system. Cell

16.Masal et al. 2016 Faecal Concentrations of Short-chain Fatty Acids and Selected Bacteria in Healthy and Celiac Children. International journal of CD

17.Ruengsomwong S, et al.2016 Microbial Community of Healthy Thai Vegetarians and Non-Vegetarians, Their Core Gut Microbiota, and Pathogen Risk.J Microbiol Biotechnol.

18.Romond, , Yazourh, Romond, C. (1997) Cell-free wheys from bifidobacteria fermented milks exert a regulatory effect on the intestinal microflora of mice and humans.

19.Meddah et al, 2001. The regulatory effects of whey retentate from Bifidobacteria fermented milk on themicrobiota of the Simulator of the Human Intestinal Microbial Ecosystem.Journal of applied microbiology

20.Cho and Blaser. 2012. The human microbiome: At the interface of health and disease. Nat. Rev. Genet.

21.Kim et al. 2013 vegetarian diet improves the risk factors associated with metabolic diseases by modulating gut microbiota and reducing intestinal inflammation. Environ. Microbiol. Rep

22.Matijašić et al. 2014.Association of dietary type with fecal microbiota in vegetarians and omnivores in slovenia. Eur. J. Nutr.

23.Miquel, et al .2013 P. Faecalibacterium prausnitzii and human intestinal health. Curr. Opin. Microbiol.

24.Zimmer J1, Lange B, Frick JS, Sauer H, Zimmermann K, Schwiertz A, Rusch K, Klosterhalfen S, Enck P 2012. A vegan or vegetarian diet substantially alters the human colonic faecal microbiota. Eur J Clin Nutr.

25.Van Faassen A, Bol J, van Dokkum W, Pikaar NA, Ockhuizen T, Hermus RJ (1987). Bile acids, neutral steroids, and bacteria in feces as affected by a mixed, a lacto-ovovegetarian, and a vegan diet. Am J Clin Nutr 46, 962–967.

26.Lindfors K, Blomqvist T, Juuti-Uusitalo K, Stenman S, Venäläinen J,Mäki M, Kaukinen K. 2008. Live probiotic Bifidobacterium lactis bacteriainhibit the toxic effects induced by wheat gliadin in epithelial cell culture.Clin. Exp. Immunol. 152:552–558.

27.De Palma G, Cinova J, Stepankova R, Tuckova L, Sanz Y. 2010. Pivotaladvance: bifidobacteria and Gram-negative bacteria differentially influence immune responses in the proinflammatory milieu of celiac disease. J.Leukoc. Biol. 87:765–778.

28.Laparra JM, Olivares M, Gallina O, Sanz Y. 2012. Bifidobacteriumlongum CECT 7347 modulates immune responses in a gliadin-induced enteropathy animal model.

29. D’Arienzo R, Stefanile R, Maurano F, Mazzarella G, Ricca E, Troncone R, Auricchio S, Rossi M. 2011. Immunomodulatory effects of Lactobacillus casei administration in a mouse model of gliadin-sensitive enteropathy. Scand. J. Immunol. 74:335–341.